Akadálymentes változatMegosztás: Megosztás a FacebookonMegosztás az IWIW-enEmail

Rákosmente - Modern Kertváros


Alapértelmezett mód

EBÖSSZEÍRÓ ADATLAP

(ebenként külön kérdőívet kell kitölteni)

I. Tulajdonosra, ebtartóra vonatkozó adatok:

     
1. az eb tulajdonosának neve:
címe:
2. az ebtartó neve:
címe:
telefonszám:
e-mail címe:

II. A tartott ebre vonatkozó általános adatok:

     
Az eb fajtája:
ivara:
színe:
születési ideje:
hívóneve:
tartási helye:

III. A tartott ebre vonatkozó speciális adatok:

1. transzponderrel ellátott eb esetén:
     
a beültetett mikrochip sorszáma (15 számjegy):
a beültetés időpontja:
a beültetést végző szolgáltató állatorvos neve:
az állatorvos kamarai bélyegzőjének száma:
2. ivartalanított eb esetén:
     
az ivartalanítás időpontja:
az ivartalanítást végző állatorvos neve:
az állatorvos kamarai bélyegzőjének száma:
3. kisállatútlevéllel rendelkező eb esetén
     
az útlevél száma:
az útlevél kiállításának időpontja:
az útlevelet kiállító szolgáltató állatorvos neve:
az állatorvos kamarai bélyegzőjének száma:
IV. Az eb oltására vonatkozó adatok:
     
az eb oltási könyvének száma:
az oltási könyvet kiadó állatorvos neve:
az állatorvos kamarai bélyegzőjének száma:
az eb utolsó veszettség elleni védőoltásának időpontja:
az oltóanyag neve, gyártási száma:
az oltást végző állatorvos neve:
az állatorvos kamarai bélyegzőjének száma:

V. Egyéb adatok:

     
a veszettség szempontjából aggályos eb megfigyelési státusza:
kezdő időpontja és időtartama:
az eb veszélyesség minősítése.
ha igen, akkor a veszélyessé minősítés időpontja:

VI. Vészhelyzet esetén értesítendő személy adatai (a kitöltése nem kötelező):

     
Név:
Lakcím:
Telefonszám:
Nyilatkozom, hogy a vészhelyzet esetén értesítendő személy hozzájárult adatainak közléséhez és az eb nyilvántartásban való rögzítéséhez.
Biztonsági kód:
Kérjük írja ide a fent látható kódot
Ha nem tudja elolvasni ide kattintva kérhet új kódot!